Ruim 5,5 miljoen in 2018 bij controle van alle zorgverleners en ruim 10,5 miljoen de afgelopen jaren bij 'bewuste systematische' fraude: dat is het bedrag dat de inspectie van het Riziv recupereerde volgens het pas gepubliceerde jaarverslag.

De Inspectie (DGEC) spreidt een steeds meer uiteenlopend arsenaal tentoon en wordt steeds actiever om misbruiken te vermijden of op te sporen. Er zijn nie talleen de acties na grondige analyse van aanrekeningen en praktijkvoering bij zorgverleners. Ook de individuele en nationale controleonderzoeken behoren nog steeds tot de kerntaken van de DGEC.

Daarnaast zet de dienst meer in op sensibilisatie van de zorgverleners via gerichte waarschuwingsbrieven aan zorgverleners die grote bedragen aanrekenenen aan de ziekteverzekering. Samen met de FOD Volksgezondheid en het FAGG auditeert de dienst ook ziekenhuizen.

Bovendien formuleert de DGEC voorstellen om onduidelijkheden in de nomenclatuur weg te werken. Na risicoanalyse zoekt de inspectiedienst telkens de meest doelmatige actie(s). Met deze gediversifieerde aanpak werkt de DGEC actief mee aan de realisatie van het Actieplan Handhaving in de gezondheidszorg 2018-2020. 

Enkele meetbare voorbeelden uit het pas gepubliceerde jaarverslag.

• Voor de in 2018 afgesloten controleonderzoeken bedraagt het ten laste gelegde bedrag 5.548.831 euro dat zorgverleners ten ontrechte aan de ziekteverzekering aanrekenden.
• Ook volgt de dienst jaarlijks systematisch zorgverleners op die de voorbije jaren wetens en willens te veel aanrekenden. In 2018 zijn het er 177 in totaal. Sinds die systematische opvolging rekenen zij samen voor 10.531.663 euro minder aan dan vóór de controle.
• Nog andere zorgverleners verminderden hun facturatietotaal nadat de DGEC hen met het oog op een correcte aanrekening herinnerde aan de reglementering. In het DGEC-jaarverslag staan daarvan drie voorbeelden die een daling opleverden van 4.375.500 euro van de verzekeringsuitgaven.

Focus bij controleonderzoeken: fraudeurs

De inspecteurs van de DGEC slagen er steeds beter in fraude op te sporen. Dat betekent onder andere:

ª  niet-verrichte verstrekkingen voor meer dan 3.000 euro

ª  niet-conforme verstrekkingen voor meer dan 25.000 euro met duidelijke aanwijzingen voor opzettelijke onwettelijke facturatie.

Hoewel het totale aantal afgesloten controleonderzoeken in 2018 daalde tot 303 dossiers, is het aantal opgespoorde fraudeurs (87) en het bedrag dat zij ten onrechte aanrekenden (ruim 4,5 miljoen) hetzelfde als in 2017. Dat betekent dat het aandeel voor fraudedossiers  steeg van 68% tot 86% van het totale ten laste gelegde bedrag van alle 303 afgesloten controleonderzoeken (ruim 5,5 miljoen) en dat ondanks een daling van het aantal personeelsleden en controleonderzoeken.

Een overzicht van de teruggevorderde bedragen en de effectieve terugbetalingen na uitspraken van de Kamer van Beroep, in het jaarverslag op blz. 67, vindt u hieronder.

Lees ook: Riziv vordert 10 miljoen terug van 15 ziekenhuizen wegens 'illegale' MRI's