In een recente mededeling aan de artsen en ziekenhuizen zet de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het Riziv de puntjes op de i over haar rol in de strijd tegen fraude. Haar uitgangspunt is een meersporenbeleid: analyse, preventie, advies en, indien nodig, controle van het voorschrijf- en aanrekengedrag van zorgverleners via facturatie- en medische data, terreinanalyses en desktopstudies. Deze bevindingen leiden tot gerichte acties.

Wanneer misinterpretatie van regelgeving vermoed wordt, volgen preventieve maatregelen zoals sensibiliseringsbrieven, lezingen, opleidingen en brochures, aldus de inspectiedienst.  De dienst adviseert ook in overlegorganen over aanpassingen van de nomenclatuur en stelt, samen met de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie, indicatoren op voor ‘appropriate care’.

Controle en opvolging

Bij aanwijzingen van overtredingen controleert de DGEC individuele zorgverleners of voert nationale controles uit, bijvoorbeeld over de aanrekening van eenzelfde verstrekking binnen een hele beroepsgroep. De reacties variëren van een waarschuwing en regularisatie tot proces-verbaal, administratieve procedures of schorsing van het derde-betalersnummer bij ernstige fraude. De impact van elke maatregel wordt systematisch geëvalueerd en kan aanleiding geven tot verdere stappen.

Dat het niet bij woorden blijft, bewijzen recente ‘focusacties’ waarvan de DGEC er enkele opsomt: 

• Cumulatieverbod griep-/covidvaccinatie en consult (september 2025): artsen werden herinnerd aan het verbod om raadpleging of huisbezoek te combineren met een vaccinatie-honorarium. 
• Aanrekening verpleegkundige zorg door ziekenhuizen (juni 2025): oproep om onterechte aanrekeningen sinds juli 2023 te regulariseren. 
• Misbruik van semaglutide (maart 2025): waarschuwing voor oneigenlijk voorschrijven van Ozempic® en Rybelsus®, dat het budget én de zorg voor type-2-diabetespatiënten onder druk zet; apothekers kregen een gelijkaardige oproep tot waakzaamheid.
• Multidisciplinair oncologisch consult (dec. 2024): ziekenhuizen werden herinnerd aan strikte voorwaarden voor MOC-aanrekening, met aankondiging van gerichte controles.
• Dringende contacten door huisartsen (aug. 2024): artsen met uitzonderlijk hoge aanrekeningen kregen het verzoek hun software en facturatie te controleren en zo nodig te corrigeren. “We stuurden een sensibiliseringsbrief naar alle huisartsen die meer dan 10.000 euro aan dringende contacten hebben aangerekend in 2022 en die hier in de afgelopen 5 jaar nog niet op zijn gewezen (per brief of via een controleonderzoek). Het is de bedoeling hen aan de reglementering te herinneren en hen te vragen om hun aanrekeningen voor dringende contacten na te kijken. Omdat het grote aantal aanrekeningen te wijten kan zijn aan foutieve software-instellingen van facturatieprogramma’s, vragen we hen die instellingen na te kijken en eventuele onterechte aanrekeningen recht te zetten bij de verzekeringsinstellingen. Aan de huisartsen die meer dan 20.000 euro aan dringende contacten hebben aangerekend in 2022 vragen we bovendien om een vragenlijst in te vullen over hun praktijk. Zo kunnen we de concrete omstandigheden van huisartsen met hoge aanrekening van dringende contacten in kaart brengen.”
• Voorschrijfgedrag antibiotica (juli 2024): individuele feedback op basis van nieuwe kwaliteitsindicatoren, zodat huisartsen hun voorschrijfbeleid kunnen bijsturen.  “Alle huisartsen die minstens één door de ziekteverzekering vergoed antibioticum hebben voorgeschreven in de voorbije 5 jaar, kregen een brief met individuele feedback over hun voorschrijfgedrag voor de indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijk van de NRKP. Het gaat dus om hun voorschrijfgedrag van voor de publicatie van de indicatoren. De huisartsen hebben tot nu toe nog niet de kans gehad om hun voorschrijfgedrag aan te passen.”

Daarnaast publiceert de DGEC nieuwe indicatoren, zoals voor rationeel gebruik van maagzuurremmers (PPI), en verspreidt ze praktische infoboxen en brochures voor zorgverleners, bijvoorbeeld over correct gebruik van het Riziv-nummer door verpleegkundigen.

Samenwerking met het veld

De DGEC rekent naar eigen zeggen op meldingen van burgers en zorgverleners om fraude op te sporen. Signalen worden vertrouwelijk behandeld. Sociaal inspecteurs mogen contact opnemen voor verhoor of beperkte medische onderzoeken en legitimeren zich steeds. Ze vragen nooit financiële gegevens. Medewerking is essentieel om misbruik te stoppen en het zorgbudget te beschermen.

> Op gelijke voet met de DGEC: de nieuwe controlerende macht van de ziekenfondsen