Een recent arrest van de Raad van State (RvS) geeft de klinisch biologen en laboratoria gelijk in hun geschil met de Belgische Staat wat de aanrekening van ureumbepalingen betreft. Interessant is de motivatie van de RvS die de klagers onder meer gelijk geeft als het gaat over een inbreuk op de vrijheid van ondernemen. Dat de betwiste regel werd besproken en goedgekeurd binnen de relevante overlegorganen (TGR, medicomut, verzekeringscomité) volstaat trouwens niet.
Het arrest van 1 juli, dat vorige week werd gepubliceerd, vernietigt de recent toegevoegde diagnoseregel 162 die stipuleerde dat ureumbepalingen (verstrekkingen 125075-125086) niet meer mogen worden aangerekend aan de ziekteverzekering én evenmin aan de patiënt, wanneer de eGFR > 30 ml/min/1,73m² bedraagt.
Diverse belangenorganisaties van klinisch biologen en laboratoria (onder andere de Federale Vereniging voor Klinische Laboratoria en Medilab) vroegen de vernietiging van artikel 2 van het koninklijk besluit van 16 december 2022.
De maatregel werd ingevoerd op initiatief van de Technische Geneeskundige Raad (TGR) binnen het Riziv. Aanleiding was de vaststelling dat ureum- en creatininebepalingen vaak systematisch samen worden voorgeschreven, terwijl ureum in veel gevallen weinig diagnostische meerwaarde heeft. Enkel bij specifieke indicaties (bv. ernstige nierinsufficiëntie, dehydratie, gastro-intestinale bloedingen, enz.) zou ureumbepaling zinvol zijn. De prevalentie van patiënten met eGFR < 30 ml/min wordt geschat op ±1% van de bevolking (~110.000 personen), terwijl jaarlijks meer dan 12 miljoen ureumbepalingen worden terugbetaald.
De geschrapte terugbetaling voor patiënten met hogere eGFR-waarden zou leiden tot een besparing van 4,5 miljoen euro, werd uitgerekend. De zo verkregen middelen zouden herverdeeld worden naar innovatievere testen.
Inbreuk op vrijheid van ondernemen
Maar daar steekt de Raad van State (RvS) nu een stokje voor. Belangrijk is vooral de motivatie van het arrest. De RvS gaat immers grotendeels mee in de bezwaren van de belangenorganisaties.
Meer bepaald vormt de beperking om ook aan de patiënt niets aan te rekenen, een disproportionele en onvoldoende wettelijk verankerde inbreuk op de vrijheid van ondernemen. De belangenorganisaties hadden immers geargumenteerd dat klinische labs verplicht zijn om artsvoorschriften uit te voeren, maar hier in 95% van de gevallen de prestatie niet meer mochten aanrekenen, noch aan het Riziv, noch aan de patiënt. Volgens hen leidde dat niet alleen tot verlieslatende prestaties, maar ondermijnde het ook de autonomie van klinisch biologen.
De RvS meent dat de diagnoseregel het voorschrijfgedrag had kunnen sturen via artsen zonder de labs te benadelen. En verder zou het bewuste KB in strijd zijn met de ZIV-wet, in die zin dat artikel 35 (de bevoegdheid van de regering om toepassingsregels voor de nomenclatuur vast te leggen) oneigenlijk wordt gebruikt als het gaat om een absoluut aanrekenverbod aan patiënten.
Supplementenverbod
De Belgische Staat voerde onder meer aan dat het beroep van de belangenorganisaties geen zin meer had sinds het supplementenverbod van 6 november 2023. Maar ook daarin ging de RvS niet mee.
En dus verklaarde de RvS het beroep gegrond. Hij vernietigt diagnoseregel 162, specifiek voor het verbod om de ureumbepaling aan de patiënt aan te rekenen. Wel moet er geïnformeerde toestemming zijn van de patiënt. De labs kunnen deze kosten doorrekenen aan de patiënten binnen wettelijke grenzen. Verder blijft de bepaling dat deze prestatie niet mag worden aangerekend aan de ziekteverzekering, behouden.
Artsen moeten het nut van ureumbepaling bij hogere eGFR uiteraard zorgvuldig overwegen Creatinine of andere tests kunnen diagnostisch volstaan. Maar finaal kunt u deze prestatie dus opnieuw aanrekenen aan de patiënt bij een eGFR die hoger is dan 30ml/min/1,73m².
“Eigenlijk is de bewuste aanrekening zelfs nooit verboden”, leidt het ASGB af uit het arrest.
